66岁的女性肛裂患者肛门疼痛，诊断治愈全过程

摘要：66岁的女性患者，6月前无明显诱因出现肛门疼痛，肿起包块，大便日行一次，质软成型，无黏液脓血便，小便可，食欲可，夜寐安。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。结合相关检查被诊断为肛裂，给予肛裂切除术，术后静滴头孢类抗生素以抗感染，口服氨酚羟考酮止痛，同时给予痔洗药坐浴等对症治疗，症状得到了改善。

【基本信息】女性 66岁

【疾病类型】肛裂

【就诊医院】甘肃省中医院

【就诊时间】2022年8月

【治疗方案】给予肛裂切除术，术后静滴头孢类抗生素以抗感染，口服氨酚羟考酮止痛，同时给予痔洗药坐浴等对症治疗

【治疗周期】7天

【治疗效果】无血便、肛门疼痛缓解

一、初次面诊

2022年的8月份的一天，气温很热，我门诊值班，一位表情焦虑的老年女性走进诊室。追问病史后得知，患者6月前无明显诱因出现肛门疼痛，肿起包块，大便日行一次，质软成型，无黏液脓血便，病人当时未诊治。近一个月便时伴少量血，点滴状。根据患者的表现看，很像是肛裂。患者现为求进一步诊断治疗来我院就诊，我暂时以“肛裂”收入我科。肛裂的具体症状有肛门疼痛和便血，可伴有瘙痒和便秘。肛门疼痛是由排便引起的，因为粪块对受损黏膜造成刺激，所以肛门会出现周期性疼痛。血液常附着在粪便表面，或者是擦拭肛门的厕纸上，颜色是鲜红色，出血量少。瘙痒多见于慢性肛瘘的患者，之所以会出现瘙痒，主要是因为溃疡面受到分泌物的刺激而引起的。因为肛裂患者在排便的时候会引起肛门疼痛，所以患者会出现“恐便”心理，导致粪便在肠道内停留时间过长，大便过于干燥，继而出现便秘。如果患者出现了上述症状，则需警惕是肛裂。

二、治疗经过

患者入院后，查体：患者一般状态良好，生命体征平稳，全身各系统检查未见异常。肛门专科检查发现：肛门3/7/11点位各隆起物，肛门指检肛管内触及柔软隆起物，检查有肛管皮肤裂开，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。肛门镜检查可见齿线上3/7/11点位粘膜隆起，伴充血，有肛乳头纤维瘤，还有潜性瘘道，还有梭形的溃疡。这时我向患者交待病情：根据目前的症状、体征及专科检查，可确诊为：混合痔、肛裂。我向患者解释病情，目前可以先选择药物保守治疗观察，无明显效果或者加重后再手术治疗。患者听完我的意见后，可能因为深受痔疮和肛裂之苦，要求手术治疗。相关检查提示患者各项指标均大致在正常范围内，并无手术的禁忌症。择期让患者局麻，然后给予患者痔核剥离+溃疡面切除，联合内括约肌侧方切断术，术中发现的哨兵痔和肛乳头肥大也一并切除。术后给予患者头孢曲松静滴三天，预防和控制感染。切口疼痛时给予患者口服氨酚羟考酮止痛，同时让患者每日使用复方荆芥熏洗剂坐浴，肛门塞普济痔疮膏，及每日进行肛区换药治疗。

三、治疗效果

患者通过这次住院手术治疗，肛周疼痛、便血症状基本缓解；出院时查术区无红肿，切口周围可见新鲜肉芽长出，未见异常分泌物，患者大便通畅，未诉不适。我嘱咐患者出院后需每日来门诊换药，术后半月再次检查时未见肛门坠胀感、便血、肛门疼痛、脱肛等现象。通过此次治疗解决了患者肛门疼痛、便血等问题，让患者摆脱了肛周疾病的困扰，患者及家属对于治疗过程以及效果表示满意。我告知出院后的注意事项，嘱咐伤口清洁换药、口服消炎药等。外科随诊。

四、注意事项

经过治疗，这位患者精神状态很好。叮嘱在恢复过程中保持良好的饮食习惯，多吃些新鲜蔬菜水果，避免吃烧烤、麻辣烫及肥肉等高热量食物。养成良好排便习惯，保持大便通畅；舒适少量的运动，合理地做一些提肛运动。要按时换药，保持术区清洁，并每日做中药熏蒸，促进伤口愈合；待术区伤口愈合每日清洁肛周，保持个人清洁卫生。术后要每天的便后坐浴，坐浴之后要使用碘伏消毒换药观察穿孔变化，引流情况。一般肛裂手术恢复要在半个月以上，在这儿半个月之间内一定要注意便后换药治疗。如有不适，及时随诊。

五、个人感悟

我个人认为我的这位患者做的挺好的，她患有肛裂疾患已经有6个月了，后来因为疾病的反复发作，所以及时了来院就诊，及时的选择做手术。不得不说这是我们日常学习的典范，她对自己的病情掌控的很好，虽然最终是做了手术，但是我认为最后的胜利者是我的病人，因为她把疾病对她的损伤控制在最小化。但是在我们的生活中，还有这么一部分人，逃避疾病，害怕去医院看病，害怕做手术，在家里用能拖就拖。我见过太多患者是因为肛裂出血而造成重度贫血的；肛门脓肿引起肛周感染以致于败血症、毒血症、脓毒血症；还有肛门功能失常，出现排便困难，肛门失禁等；还有轻微一点是引起肛周皮肤瘙痒等等。面对一些事和疾病我们没有办法改变，那么就慢慢的试着去顺应它、改变它。毕竟身体是自己，生命只有一次，我们都应该精彩的活下去。